Solicitação de autorização

Formulário de Solicitação de Autorização de Exames e procedimentos ambulatoriais (sem pedido de internação)

Preencha seus dados e envie a documentação médica. Os campos marcados com são obrigatórios.

Informe os 17 dígitos do cartão, incluindo os zeros iniciais.

Serão aceitos no máximo 5 arquivos de imagem ou PDF (máximo de 30 MB por arquivo e 60 MB no total).

Fique atento! Caso necessário alguma documentação complementar, notificaremos a necessidade do documento por e-mail ou telefone.